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    • ブラウザは、すべてに対応しているわけではありません。
    （Google Chromeを推奨 します）
  • 出力できる申請書類は制限しております。
    • 保険者へ提出する書類
    保険者へ提出する添付書類
    ①療養費支給申請書
    ②医療助成費支給申請書
    ③療養費支給申請総括票（Ⅰ）
    ④療養費支給申請総括票（Ⅱ）
    ①往療内訳表
    ②施術報告書
    ③継続理由・状態記入書
    ④施術計画書（表面と裏面）
    医師に提出する書類
    患者へ渡す書類
    ①同意書（表面と裏面）
    ②同意願い
    ③再同意願い
    ①一部負担金明細書（１月分）
    ②一部負担金明細書（１日分）
    ③領収証（１月分）
    ④領収証（１日分）
    東京都鍼灸師会へ提出する書類
    施術管理者が保管
    ①申請書一覧表
    ②総括表
    カルテ（表）
    カルテ（施術録）
    （出力された申請書類には「サンプル」という文字が印字されます）